Merci de remplir et d'imprimer ce formulaire, puis de l'envoyer par courrier avec les éléments demandés.

ATTENTION :

les champs ne sont pas mémorisés, c'est pourquoi vous devez imprimer ce formulaire après l'avoir rempli !

Forme juridique :        Particulier           Société          Association

Dénomination :

(laisser vide si Particulier)

N° de siret :

(laisser vide si Particulier)

Votre activité (métier, hobby...) pour le site que vous souhaitez créer : *

Votre Nom et prénom :                                            Votre Prénom :

*       *

Votre adresse :

*

Votre code postal :   *    Ville :   *

Pays :   *

Votre mail :   *

Confirmation de votre mail :   *

Votre numéro de téléphone :   *

Votre date de naissance :   *

Lieu de naissance :   *   N° de département : *

Votre pays de naissance :   *

Nom de domaine souhaité ? *   * (Exemple : www.monsite.com)

* Veuillez faire une vérification si ce nom existe, en tapant l'adresse sur internet. Nous ferons d'autres vérifications à l'échelle mondiale pour savoir si le nom que vous souhaitez n'a pas été réservé.

 * Tous les éléments ci-dessus sont indispensables pour la création de votre hébergement. Nous avons le plus grand respect pour nos client(e)s, et vos informations personnelles ne seront JAMAIS divulguées.

Nombre de page souhaité :  

Titre et/ou dénomination de la page principale :

(Le titre est le nom qui va apparaître dans la page d'accueil de votre site. Par exemple le nom de votre activité, votre nom et une dénomination, etc.)

Vos couleurs préférées :    (Exemple : bleu, vert, etc.)

Les éléments complémentaires ci-dessous sont facultatifs :

Style de page souhaité * :   (UNIQUEMENT si vous souhaitez utiliser l'un des styles que nous proposons)

* Si aucun style que nous vous proposons ne vous convient, nous le trouverons pour vous en fonction de votre activité.

Formulaire de contact demandé ?   Cliquez ici Oui Non (Pour éviter de recevoir des spams, et cela fait très professionnel)

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